Ponencia sobre el Proyecto de la Cámara 1362

cesar vazquezSe dirige a esta comisión el Dr. César A. Vázquez Muñiz, especialista en Medicina Interna y subespecialista en Cardiología, Pastor y Portavoz de Puerto Rico por la Familia. Agradezco la oportunidad que se me brinda de expresarme sobre el Proyecto de la Cámara 1362.

Puerto rico atraviesa por un momento crítico en su historia. Tenemos muchos problemas significativos como sociedad… pero el peor problema es que no tenemos un consenso de cómo resolverlos. La primera controversia es determinar las causas que nos han llevado a esta crisis. No existe una sola causa. Sería correcto reconocer que son múltiples las razones que nos han traído hasta aquí. Pienso que cada cual tendrá su lista y su orden de importancia. En términos médicos hablamos de establecer un diagnóstico que explique todos los síntomas del paciente. La alta incidencia criminal y el problema de tráfico de drogas que la alimenta están como uno de nuestros principales problemas. Un grupo significativo de nuestro pueblo está de luto por el dolor producido por las muertes asociadas a este tráfico. Pero todos vivimos con la incertidumbre de si nosotros o alguien que amamos será la próxima víctima. Este es el trasfondo de esta medida.

Como referencia quiero señalar que 1973 fue el primer año en nuestra historia donde tuvimos por lo menos un asesinato por día. Desde entonces esa cifra trágica ha ido en aumento independientemente de quién ostente el poder político. En esa época terminó la guerra de Vietnam y también se instituyó el divorcio por consentimiento mutuo, entiéndase no culposo. Para ese tiempo tuvimos una debacle económica por el aumento del precio del crudo después de la guerra de octubre en el medio oriente. Sin animo de ser simplista y reconociendo otros factores importantes creo que la destrucción del matrimonio y la familia es uno de los factores importantes que influyen en la desintegración social que hemos desarrollado. A mitad de los noventa, con las “936” y con 250,000 empleos más, tuvimos casi mil asesinatos dos años corridos. Los problemas anteceden el chatarrazo.

La primera máxima en la intervención médica es “primum non nocere” que significa “sobre todo, no hagamos daño”. Dicha expresión enfatiza que lo que hagamos no puede empeorar la condición del paciente. El paciente no sólo corre peligro por su problema  particular sino que enfrenta peligros directamente relacionados con nuestra intervención. Es precisamente el hecho de que las decisiones médicas pueden hacer daño irreversible e inclusive causar la muerte, la que obliga al médico a recibir un entrenamiento riguroso. Es este entrenamiento, después de muchos años de estudio y de supervisión directa, lo que lo capacita para hacer el diagnóstico correcto e instaurar las medidas terapéuticas adecuadas . La gente pone literalmente su vida en nuestras manos . Todavía el hacer el diagnóstico  equivocado sigue siendo la primera causa de demandas por negligencia médica. Esta responsabilidad fundamental nos obliga a ser cuidadosos en nuestro acercamiento al paciente y a mantenernos educados en los avances de la medicina particularmente de nuestra área de competencia . Parte de nuestro “expertise” es evaluar los estudios.

En el pasado la intervención terapéutica se basó en las opiniones de autoridades médicas o en la experiencia inmediata del médico. De unos años al presente se ha generalizado la idea de que las intervenciones terapéuticas tienen que estar basadas en evidencia médica fundamentada en la experimentación. A eso llamamos medicina basada en evidencia. La expresión concreta de esto es que para que se apruebe un tratamiento, particularmente un medicamento, para una condición tiene que pasar por un proceso que dura largos años y que cuesta muchas veces millones de dólares. Se comienza con estudios a nivel de ciencias básicas. A esto sigue estudios que demuestran la seguridad y tolerabilidad del medicamento. Por último viene la fase de evaluación clínica donde usualmente participan a veces miles de pacientes ubicados en diferentes instituciones alrededor del mundo. Toda esta data posteriormente se le presenta a la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) la cual determina, por su facultad en ley, si finalmente esta substancia va a obtener una indicación para una condición médica particular. El proceso es meticuloso, largo y sumamente costoso. ¿Porqué? Porque la vida y la salud del paciente está en juego. La palabra es “expertise”, entiéndase, pericia en el manejo de la data científica.

Veamos los reclamos que sobre la marihuana se hace en el P de la C 1362. No puedo evitar notar la deferencia que se le hace al juez Torruella y a sus expresiones sobre la marihuana. Es extraño que no se mencionen las expresiones que por conducto de sus directivos hizo el Hogar Crea sobre estos asuntos. Nadie tiene más experiencia que ellos tratando adictos en nuestra tierra.

Sobre la marihuana se dice que “la medicalización es un primer paso para utilizar legalmente de manera limitada y controlada esta sustancia que tiene amplios usos medicinales para la ciudadanía”. 1 Dos párrafos más abajo se asevera de que “existe amplia evidencia científica sobre los usos medicinales de la marihuana”. 2 Para sustentar esta declaración fáctica se hace referencia a un estudio publicado en el 2010 que revisó 37 estudios controlados sobre la seguridad y eficacia de la marihuana medicinal y sus compuestos naturales. 3 Un examen de este estudio demuestra que esta alegación es falsa.

Es importante que aclaremos parte de la confusión que se ha utilizado para inducir a error a legisladores y al pueblo. Ya existen compuestos derivados de la marihuana aprobados por la FDA para tratamiento de unas condiciones en particular. El Marinol o dronabinol, un Tetrahidrocannabinol (THC) sintético, está aprobado para náuseas y vómitos después de quimioterapia en pacientes que no responden a tratamientos usuales. También están aprobados para mejorar el apetito y aumentar el peso en pacientes de SIDA con “Wasting Syndrome”, condición asociada a falta de apetito y perdida de peso severa. El nabilone o Cesamet también está aprobado desde el 2006 como droga de segunda selección para nauseas y vómitos en pacientes postquimioterapia. No existen reparos para la utilización de estos cannabinoides purificados para las condiciones aprobadas. De hecho el Secretario de Salud tiene facultad de ley para clasificar apropiadamente estos medicamentos según la FDA, Marinol control III, Cesamet control II. El repaso citado presenta 29 estudios que tienen que ver con estos cannabinoides purificados ya aceptados en la jurisdicción estadounidense para su uso apropiado. Pero esa no es la intención de este proyecto.

El propósito real del P de la C 1362 es clasificar a la marihuana fumada como medicamento. Para esto comienza cambiando la misma de Clasificación Uno a Clasificación Dos. Clasificación Dos implica que la sustancia tiene un uso médico aprobado en Estados Unidos. Esto no es así para la marihuana fumada. Al día de hoy no existe una indicación clínica para la marihuana fumada aprobada por FDA. De hecho no existe ningún medicamento aprobado que se fume. El primer requisito para un medicamento es que esté en su forma purificada. Un cigarrillo de marihuana contiene sobre 400 substancias, algunas de las cuales son carcinógenas.

Veamos la evidencia propuesta por los autores de esta medida. De los 37 estudios sólo ocho utilizaron marihuana fumada. El de Ware (2006) sólo demostró que ocho fumadores de marihuana podían discriminar entre diferentes productos.4 No tiene ninguna relevancia clínica. Wallace (2007) encontró que en 15 voluntarios saludables al inducirles dolor experimentalmente una dosis mediana del cannabis reducía el dolor pero paradójicamente una dosis alta empeoraba el dolor.5 Wilsey (2008) encontró que en pacientes con unos diagnósticos específicos de dolor por neuropatía el fumar marihuana mejoraba significativamente el mismo.6 Sin embargo los 38 participantes habían fumado marihuana anteriormente, pues se quería reducir el riesgo de efectos adversos psicoactivos en individuos que nunca hubiesen fumado marihuana. Además se evaluaron los pacientes para descartar que tuviesen depresiones profundas o algún otro diagnóstico de enfermedad mental que pudiera empeorar por el uso de marihuana. El autor declara y cito “debido a que el efecto del cannabis puede exacerbar la enfermedad mental y ha estado ligado a un aumento en el riesgo de suicidio los candidatos con historia o diagnóstico de esquizofrenia o depresión bipolar fueron excluidos.”pág.3 También se excluyeron pacientes con hipertensión, enfermedad cardiovascular, problemas pulmonares crónicos y que estuviesen activos en abuso de sustancias. Dentro de los hallazgos el autor describe que cannabis produjo “una disminución cognoscitiva general” entre los grupos de tratamiento. pág.11 Concluye el autor que “la administración de cannabis puede ser perjudicial porque afecta la capacidad cognoscitiva”. pág.12. Acerca de los jóvenes dice que “una mayor vigilancia es necesaria en pacientes jóvenes porque el uso de cannabis en la adolescencia aumenta el riesgo posteriormente de psicosis parecida a las esquizofrenia, particularmente en individuos genéticamente susceptibles”. Hay “un aumento del riesgo de psicosis en aquellos que han usado alguna vez cannabis y una respuesta dependiente de la dosis con un riesgo mayor en aquellos subgrupos que consumen cannabis frecuentemente”.pág13 Finaliza diciendo que “sumado a los asuntos discutidos anteriormente los productos tóxicos (“noxious pyrolytic byproducts”) producidos por la combustión son un problema de salud pública que debe servir de detente al uso del cannabis fumado.”pág.14

Los próximos cuatro estudios son en pacientes VIH. Haney (2005 y 2007) encontró que en pacientes de VIH con “Wasting Syndrome” tanto el fumar cannabis como el dronabinol oral produjeron beneficios similares en mejorar el apetito y aumentar el peso.7,8 No hubo diferencia en el efecto terapéutico entre fumar y el medicamento oral. Esta indicación para el THC sintético fue aprobada por FDA. El mismo autor asevera que la tolerabilidad del dronabinol depende en parte de el historial de uso de marihuana. En pacientes que nunca habían usado marihuana el dronabinol en dosis bajas mejoró el ánimo y disminuyó la náusea pero también produjo problemas mentales y confusión por lo cual muchos pacientes abandonaron la terapia. Es importante recalcar que los cigarrillos tenían 2.0 por ciento y 3.95 por ciento del THC. Es interesante que los pacientes no pudieron diferenciar el THC oral de la marihuana fumada.

Ellis (2009) estudió el efecto de marihuana fumada en 28 pacientes VIH positivos con dolor neuropático refractario a por lo menos 2 analgésicos previos.9 Casi todos (96%) habían tenido exposición a cannabis. Dos de los sujetos fueron retirados por razones de seguridad. Un sujeto que nunca había fumado marihuana tuvo una psicosis aguda inducida por cannabis al comienzo de la segunda semana. Cuando se reexaminó el caso se encontró que el sujeto había recibido placebo la primera semana y el cannabis durante la segunda semana. Un segundo sujeto desarrolló una tos intratable relacionada al fumar durante el tratamiento con cannabis. El síntoma resolvió espontáneamente cuando dejó de fumar. pág.6 Hubo una mayor incidencia de efectos secundarios con el uso de cannabis que con el uso de placebo. Éstos incluyeron dificultades para concentrarse, fatiga, somnolencia o sedación y otros. Hubo aumentos en la frecuencia cardiaca de por lo menos 30 o más dentro de los primeros 30 minutos de una sesión de fumar cannabis. Fueron mucho más frecuentes con cannabis (46%) que con placebo (4%). El autor concluye que fumar no es la mejor manera (“optimal delivery system”) de aplicar el cannabis y que el uso a largo plazo de la del cannabis fumado está asociado con síntomas que sugieren enfermedad obstructiva pulmonar. Añade que el cannabis tiene efectos psicotrópicos potentes incluyendo efectos paradójicos de despersonalización, alucinaciones y paranoia en una minoría importante de individuos. Concluyó diciendo que un meta análisis reciente sugiere un aumento en riesgo de enfermedad psicótica en individuos que alguna vez han usado cannabis.

Abrams (2007) estudió durante cinco días a 50 pacientes hospitalizados VIH positivos y con neuropatía sensorial asociada al VIH.10 El efecto de la marihuana fumada fue beneficioso. Aunque el tratamiento activo fue bien tolerado, las mediciones (“ratings”) para efectos secundarios fueron más altos en pacientes del grupo de cannabis para ansiedad, sedación desorientación, confusión y mareo. Este estudio presenta uno de los problemas al estudiar la marihuana fumada. El mismo se realizó con cigarrillos de marihuana y cigarrillos placebo. Esto hace que los pacientes estén conscientes de cuando están fumando verdaderamente marihuana por los efectos psicotrópicos ,entiéndase el estado mental alterado (“la nota”) que produce. Es bien difícil hacer un estudio donde el paciente no esté consciente de que es lo que está usando sin que esto vicie de alguna manera los resultados finales.

El último de los estudios demuestra de manera dramática una de las limitaciones de pretender aplicar estos estudios a una población general. Sylvestre (2006) estudió 71 sujetos ex usuarios de heroína en tratamiento con metadona que padecían de Hepatitis C.11 Encontró que el grupo que fumaba marihuana tendía a terminar el tratamiento con mayor frecuencia que los no fumadores. Sin embargo le preocupa que algunos estudios han demostrado que el THC puede ser inmunosupresivo y que puede disminuir la inmunidad celular y la inmunidad humoral. Declara que hay un aumento en la recurrencia de lesiones por el virus del herpes simple en fumadores de marihuana y que también existe una disminución de la respuesta al tratamiento con interferón para el virus del papiloma humano. p1061. También le preocupa un estudio reciente que demostró que el uso de cannabis en base diaria puede aumentar la progresión de la fibrosis hepática en pacientes con Hepatitis C. Es trágico que este estudio sobre un asunto bien específico para una población particular pequeña se intente utilizar para justificar el que se permita fumar marihuana a una población general.

Es un principio fundamental al interpretar un estudio entender que los resultados de un estudio solo son aplicables a poblaciones similares a la población estudiada. Por tal razón en el abstracto los autores concluyen que “basado en los resultados clínicos los cannabinoides presentan un potencial terapéutico interesante principalmente como analgésicos en dolor neuropático crónico, como estimulantes del apetito en enfermedades debilitantes (cáncer y SIDA) como también en el tratamiento de esclerosis múltiple”.12 Lo anterior es una conclusión sobre todos los compuestos cannabinoides estudiados. Los estudios citados no dicen nada para la glaucoma, el SIDA sin neuropatía, la enfermedad de Chron’s, enfermedad de Parkinson’s, fibromialgia, la enfermedad de Alzheimer’s, artritis, ansiedad o el zafacón categorizado como “otras condiciones según lo determinado por escrito por el médico de un paciente de clasificación”.13 Esto es una burla a la ciencia y una tomadura de pelo a la sociedad.

Si nos dejamos llevar sólo por los estudios en que se utilizó marihuana fumada los resultados de los mismos sólo serían aplicables en pacientes VIH con dolor neuropático que no ha respondido a otras sustancias y con problemas de pérdida de apetito y de peso. Sin embargo en ambos casos sería posible utilizar el THC sintético que ha demostrado ser tan efectivo como la marihuana fumada sin los efectos dañinos de esta. Si a esto sumamos que al día de hoy la FDA no ha aprobado la marihuana fumada para ninguna condición, entonces nos damos cuenta de que no existe base legal para reclasificar la marihuana de clasificación I a II. Esto es contrario a la ley.

El análisis anterior refleja que este asunto de evaluar estudios médicos es complejo y requiere de un conocimiento especializado. Sin embargo quiero recalcar que cualquier análisis y opinión tiene que partir de la lectura de los estudios. Quien haya utilizado los mismos para apoyar la declaración de que existe evidencia médica contundente para el uso medicinal de la marihuana fumada le miente al pueblo de Puerto Rico e induce a error al legislador. Igual de irresponsable sería el haber hecho esta referencia sin haberla estudiado. A veces tengo la impresión de que quienes legislan en este país son los asesores, por la confianza que se les tiene y que las medidas no son estudiadas concienzudamente por aquellos que en última instancia tienen una responsabilidad indelegable. Jesús dijo que si un ciego guiaba a otro ciego, ambos caerían en el hoyo.

Quiero traer a colación en este momento los efectos dañinos de la marihuana al sistema cardiorrespiratorio. Ya hay estudios que apuntan a que la marihuana fumada produce daño pulmonar crónico y aumenta el riesgo de cáncer de pulmón independientemente de que se fume tabaco concomitantemente.14,15 Se sabe que provoca taquicardia y disminución de la presión arterial que puede llevar a la hipotensión ortostática e inclusive a síncope. Ya se habla de la marihuana como factor de riesgo para infartos agudos del miocardio.16 Un grupo de patólogos presenta a la marihuana como factor etiológico en infartos en gente joven donde no hay evidencia de enfermedad coronaria. 17 Para colmo existe un informe en la revista Pediatrics de tres varones de 16 años que desarrollaron ataques al corazón después de haber utilizado marihuana sintética.18

Y de eso es que estamos hablando. De una sustancia que es adictiva a tal grado que el DSM-V le dedica toda una sección para abuso y dependencia y la asocia a psicosis producida por medicamentos. Una sustancia que después de alcohol es la principal causa por la cual los jóvenes visitan salas de emergencia en medio de una intoxicación. La adicción a marihuana es la causa más común por la cual los jóvenes adolescentes son admitidos a los programas de rehabilitación y a los hospitales psiquiátricos. En estos momentos los adolescentes tienen un serio problema de uso de alcohol, de cigarrillo y de adicción a drogas controladas. También tienen un serio problema de adicción a la marihuana. Y hay quien plantea que todo esto va a mejorar cuando la marihuana fumada sea legal y disponible como medicación. ¡Si, ajá! Y la luna es de queso y se come con melao…

Holanda descubrió que la legalización de la marihuana la hizo más accesible a los jóvenes aunque era ilegal su uso por parte de ellos. No disminuyó la criminalidad asociada al trasiego de drogas. Las conclusiones sobre la marihuana de las autoridades holandesas fueron que la misma empobrece las relaciones sociales de los jóvenes que la utilizan, que disminuye la capacidad de estos jóvenes de aprender y que disminuye las posibilidades de que estos jóvenes tengan empleo en el futuro. Y que todo lo anterior era peor en los jóvenes que pertenecían a las clases sociales desaventajadas.19,20

Este empobrecimiento de la capacidad intelectual fue demostrado de manera contundente por un estudio en la ciudad de Dunedin, Nueva Zelandia.21 Se estudiaron 1037 jóvenes por 25 años desde las edades de 13 a 38 años. Se encontró que mientras más temprano estos jóvenes habían empezado a usar marihuana y mientras más fuerte había sido su uso, mayor era el empobrecimiento cognoscitivo al final de los 25 años. Algunos tuvieron una disminución de hasta ocho puntos en el cociente de inteligencia. Estamos poniendo en peligro el mayor activo de nuestros jóvenes… su capacidad de aprender. Sin hablar del aumento en accidentes automovilísticos que involucra a jóvenes bajo la influencia de marihuana.22 Sobran los estudios con neuroimágenes que demuestran el daño al cerebro, a veces permanente, por el uso de marihuana.

La realidad es que detrás de este esfuerzo de presentar a la marihuana fumada como un medicamento bona fide está el intento de mejorar su imagen y así lavarle la cara ante la sociedad. Esto es un subterfugio que se alimenta de la tragedia que viven algunos con condiciones difíciles de tratar y que a todos nos frustra, particularmente cuando es alguien cercano. Lo que se busca es hacerla más aceptable y así liberalizar su utilización. No dudo de que hayan quienes tengan buenas intenciones con este esfuerzo. Tampoco dudo que haya otros con intereses siniestros, inclusive económicos. Lo que importa es lo que vayan a hacer ustedes los legisladores. Algunos necesitan una sustancia que los aleje de la realidad para poder vivir. Su vida es tan pobre que la única felicidad que conocen es química. No permitan que quienes viven así arrastren a nuestras generaciones futuras a su error. Pienso que la vida es mejor y uno tiene mas oportunidades cuando tenemos los pies plantados firmemente en la realidad. Los que quieran viajar…que se monten en un avión. Yo no quiero que mis hijos o mis nietos usen marihuana. Creo que la mayoría de los padres puertorriqueños tampoco lo quieren. Y ustedes son padres y madres. También nos representan. Actúen como tales. Derroten este proyecto. Gracias.

Dr. César A. Vázquez Muñiz
Portavoz Puerto Rico por la Familia
5 de marzo de 2014
San Juan, Puerto Rico

Referencias:
1. Memorial explicativo Proyecto de la Cámara 1362, pág.2
2. “ibíd.”, pág.2
3. “Review on clinical studies with cannabis and cannabinoids 2005-2009”, Cannabinoids Vol. 5, Special Issue, February 13, 2010. Arno Hazekamp, Franjo Grotenhermen, Institute Biology Leiden, Leiden University, The Netherlands.
4. Ware MA, Ducruet T, Robinson AR. Evaluation of herbal cannabis characteristics by medical users: a randomized trial. Harm Reduct. J. 2006; 3:32.
5. Wallace M, Schulteis G, Atkinson JH, Wolfson T, Lazzaretto D, Bentley H, Gouaux B, Abram- son I. Dose-dependent effects of smoked cannabis on capsaicin-induced pain and hyperalgesia in healthy volunteers. Anesthesiology 2007; 107(5): 785-796.
6. Wilsey B, Marcotte T, Tsodikov A, Millman J, Bentley H, Gouaux B, Fishman S. A randomized, placebo-controlled, crossover trial of cannabis cigarettes in neuropathic pain. J. Pain 2008; 9(6):506-521. http://www.jpain.org/article/PIIS1526590008003696/fulltext
7. Haney M, Gunderson EW, Rabkin J, Hart CL, Vosburg SK, Comer SD, Foltin RW. Dronabinol and marijuana in HIV-positive marijuana smokers. Caloric intake, mood, and sleep. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2007; 45(5): 545-554.
8. Haney M, Rabkin J, Gunderson E, Foltin RW. Dronabinol and marijuana in HIV(+) marijuana smokers: acute effects on caloric intake and mood. Psychopharmacology (Berl) 2005; 181(1): 170-178.
9. Ellis RJ, Toperoff W, Vaida F, van den Brande G, Gonzales J, Gouaux B, Bentley H, Atkinson JH. Smoked Medicinal Cannabis for Neuropathic Pain in HIV: A Randomized, Crossover Clinical Trial. Neuropsychopharmacology 2009; 34(3): 672-680.
10. Abrams DI, Hilton JF, Leiser RJ, Shade SB, Elbeik TA, Aweeka FT, Benowitz NL, Bredt BM, Kosel B, Aberg JA, Deeks SG, Mitchell TF, Mulligan K, Bacchetti P, McCune JM, Schambelan M. Short-term effects of cannabinoids in patients with HIV-1 infection: a randomized, pla- cebo-controlled clinical trial. Ann. Intern. Med. 2003; 139(4):258-266.
11. Sylvestre DL, Clements BJ, Malibu Y. Cannabis use improves retention and virological outcomes in patients treated for hepatitis C. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 18(10):1057-1063.
12. “Review on clinical studies with cannabis and cannabinoids 2005-2009”, Cannabinoids Vol. 5, Special Issue, February 13, 2010. Arno Hazekamp, Franjo Grotenhermen, Institute Biology Leiden, Leiden University, The Netherlands.
13. Memorial explicativo Proyecto de la Cámara 1362, pág.9
14. Berthiller J, Straif K, Boniol M, Voirin N, Benhaïm-Luzon V, Ayoub WB, Dari I, Laouamri S, Hamdi-Cherif M, Bartal M, Ayed FB, Sasco AJ. Cannabis smoking and risk of lung cancer in men: a pooled analysis of three studies in Maghreb. J Thorac Oncol. 2008 Dec;3(12):1398-403. doi: 10.1097/JTO.0b013e31818ddcde.
15. Callaghan RC, Allebeck P, Sidorchuk A., Marijuana use and risk of lung cancer: a 40-year cohort study. Cancer Causes Control. 2013 Oct;24(10):1811-20. doi: 10.1007/s10552-013-0259-0. Epub 2013 Jul 12.
16. Murray A. Mittleman and Elizabeth Mostofsky , Physical, Psychological and Chemical Triggers of Acute Cardiovascular Events: Preventive Strategies
Circulation. 2011; 124:346-354
17. Tormey , Royal College of Pathologists’ autopsy guidelines on sudden cardiac death; roles for cannabis…and psychology , Journal of Clinical Pathology 65 (2): 187
18. Arshid Mir, Adebisi Obafemi, Amy Young and Colin Kane, Myocardial Infarction Associated With Use of the Synthetic Cannabinoid K2, Pediatrics 2011; 128
19. Drugs Policy Report Summary Netherlands, Holland.com

20. Soft Drugs Policy-Holland Government;http://www.government.nl/issues/alcohol-and-drugs/drugs/soft-drug-policy
21. Persistent cannabis users show neuropsychological decline from childhood to midlife;
Madeline H. Meiera, Avshalom Caspia, Antony Amblere, HonaLee Harringtonb, Renate Houtsb, Richard S. E. Keefed, Kay McDonaldf, Aimee Wardf, Richie Poultonf, and Terrie E. Moffitt;www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1206820109
22. Mu-Chen Li, Joanne E. Brady, Charles J. DiMaggio, Arielle R. Lusardi, Keane Y. Tzong, and Guohua Li; Marijuana Use and Motor Vehicle Crashes; Epidemiol Rev 2012; 34:65–72

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s